Главе администрации города Мурманска 

                    ______________________________________
                                                                                                            (Ф.И.О.)
                                         			_____________________________________ 
						_____________________________________
                                                                                    (Ф.И.О. заявителя)
                                                                                                
                                                                        ___________________________________________
                                                              проживающего(ей) по адресу:
                                         		           _____________________________________
                                         	                     _____________________________________
                                         		           Телефон _____________________________
						_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    	В соответствии с Положением о звании «Почетный гражданин города-героя Мурманска», утвержденным решением Совета депутатов города Мурманска от 30.05.2011 № 37-478, прошу мне как лицу, удостоенному звания «Почетный гражданин города-героя Мурманска», перечислять ежемесячную доплату к пенсии на счет № ___________________________________________, 
открытый в __________________________________________________________
                                         (наименование финансово-кредитного учреждения)

«___» _______________ 20____ г.                          ___________________________
                                                                                                         (подпись заявителя, Ф.И.О.)